CBT 勉強日誌＃２６

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2020年4月14日、17日、18日

MEC　e-school講座
内科　１９
内科　２０
内科　２１（前半）
勉強時間：350分（150分、140分、60分）

てった

学校が始まって、なかなか勉強時間をとれない日が続いてしまいました…

講義の内容

CBT対策講義の内容を確認していきます。

勉強内容

こちらは今回の内容一覧です。

メインテーマは「内分泌・栄養・代謝系」

ホルモン概要
診断と特異的検査
視床下部、下垂体疾患
甲状腺疾患
副甲状腺疾患
副腎皮質、髄質疾患
糖代謝異常
脂質代謝異常
蛋白質および核酸代謝異常
ビタミン欠乏症（＋過剰）

てった

内分泌疾患の基本はネガティブフィードバック
例外は排卵時のLH（黄体形成ホルモン）のみ！

覚えるべき内容

・ホルモン概要
・脂溶性ホルモン（ステロイドホルモン＆甲状腺ホルモン）
　→細胞膜通過
　→核内受容体
・水溶性ホルモン（ペプチドホルモン＆カテコラミン）
　→細胞膜非通過
　→細胞膜受容体
（・各ホルモン…どの教科書にも同じようなことが書いてあるのでここでは割愛）

・視床下部、下垂体疾患
・先端巨大症
　…手足の容積増大、特異な願望、巨大舌、声帯肥大などが特徴的
　・75gOGTT負荷試験、TRH負荷試験→成長ホルモン（GH）高いまま
　・L-dopa→GH低下（理由不明）
　・Hardy手術（経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術）など
・Sheehan症候群
　・分娩時の大量出血→下垂体前葉の壊死で機能低下
　・ホルモン補充療法（コルチゾール→甲状腺ホルモン）←順序大事
・尿崩症
　…ADHの機能不全→水の再吸収低下
　・夜間も多飲多尿を起こす
　・ADH分泌刺激でも尿量減らない
　　→尿崩症
　・ADH負荷試験
　　→尿量減少・・・中枢性→ADH補充、デスモプレシン点鼻、内服
　　→尿量変わらず・・・腎性→原疾患の対応、サイアザイド系利尿薬（機序不明）

・甲状腺疾患
・甲状腺機能亢進症
　・Basedow病…抗TSH受容体抗体による甲状腺の過剰刺激（Ⅱ型アレルギー）
　　・甲状腺機能亢進症、眼球突出、眼裂開大
　　・抗甲状腺薬（第一選択）
　　・周期性四肢麻痺、甲状腺クリーゼを合併することもある

甲状腺機能亢進症状

易疲労感、圧狩り、発汗亢進、体重減少、下痢、イライラ、腱反射亢進、コレステロール低下、骨代謝亢進、手指振戦、頻脈、動悸

てった

甲状腺機能亢進症には他にも、無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎、Plummer病なども存在する。

　・甲状腺機能低下症
　　（圧痕を残さない浮腫が特徴的）
　　・慢性甲状腺炎（橋本病）
　　　…自己抗体により甲状腺が破壊されるもの
　（・亜急性甲状腺炎は甲状腺濾胞細胞の破壊により甲状腺ホルモンが漏出するため、甲状腺機能亢進症に位置づけられる。）

・副甲状腺疾患
　・副甲状腺機能亢進症
　　・原発性…Ca↑、P↓、HCO₃⁻↓・・・代謝性アシドーシス
　　・続発性…PTH↑（腎不全など）
　　・偽性…Ca↑、P↓、HCO₃⁻↑・・・代謝性アルカローシス
　　・ラガージャージサイン（椎骨の真ん中に黒い線が見える所見）
　・副甲状腺機能低下症
　　・特発性…PTH↓、自己免疫、先天疾患、Ca↓、P↑
　　・続発性…PTH↓、Ca↓、P↑
　　・偽性…PTH↑、PTH受容体異常、Ca↓、P↑
　　・低Ca血症、脳内石灰化、う歯
　　・治療…グルコン酸（orグルクロン酸）Ca静注

てった

偽性というのは、似た症状を持つが定義的にはその疾患ではないもの。
臓器そのものではなく受容体に問題があったりする。

・副腎皮質、髄質疾患
・Cushing症候群…コルチゾール過剰により、諸症状をきたすもの

Cushing症状

満月様顔貌、野牛肩、中心性肥満、伸展性皮膚線条、白血球（リンパ↓、好中球↓、好酸球↑）、易感染性、筋力低下、月経異常、多毛、骨粗鬆症、抑うつ、紫斑、血中K↓、尿中Ca排泄亢進、糖尿病、脂質異常症、高血圧など

これらはステロイドの副作用とほぼ一致するので、覚えておくとよい。

　・検査：スクリーニング（尿中17－OHCS）上昇
　　→少量デキサメサゾン抑制試験
　　→大量デキサメザゾン抑制試験
　　　→コルチゾール低下⇒Cushing病と断定可能！
・原発性アルドステロン症
　・負荷試験によって、レニン↓、アルドステロン↑を示す
・褐色細胞腫…カテコラミン産生亢進
　・頭痛、高血圧、発汗亢進、代謝亢進、高血圧
　・治療…腫瘍摘出術
　・薬物治療…α1遮断薬（第一選択）、β遮断薬（β遮断薬単独は禁忌）

・糖代謝異常
・糖尿病

糖尿病診断基準

空腹時血糖	≧126㎎/dl
75gOGTT2時間値	≧200㎎/dl
随時血糖	≧200㎎/dl
HbA1c	≧6.5％

　・糖尿病急性合併症
　　・糖尿病性ケトアシドーシス…インスリン０（全くない）
　　　→組織飢餓あり、代謝性過換気（クスマウル大呼吸）
　　・高浸透圧高血糖症候群…インスリン減少
　　　→組織飢餓なし
　・糖尿病慢性合併症
　　・神経障害、増殖性網膜症、糖尿病腎症

読者の声

聞いたことある！「し・め・じ」だ！
（しんけい、め、じんぞう）

　・糖尿病治療
　　・食事療法（すべての糖尿病患者に適応）
　　・運動療法（増殖性網膜症、糖尿病腎症による高度蛋白尿、飢餓状態、高度神経障害の患者には禁忌）
　　・経口血糖降下薬（妊婦、高度腎障害患者にはすべて禁忌→インスリンで管理）

経口血糖降下薬

薬剤名	機序	副作用
スルホニル尿素薬	インスリン分泌促進	低血糖
フェニルアラニン誘導体	インスリン分泌促進	低血糖
DPP-4阻害薬	インスリン分泌促進	低血糖
ビグアナイド薬	インスリン抵抗性改善/糖新生抑制	乳酸アシドーシス
チアゾリジン薬	インスリン抵抗性改善	体液貯留、浮腫
α-グルコシダーゼ阻害薬	消化管からの糖吸収抑制	ー

・脂質異常症
　・家族性高コレステロール血症…LDL受容体欠損→高LDL血症
　・アキレス腱黄色腫
　・治療…生活指導、HMG-CoA阻害薬（副作用：横紋筋融解）

脂質異常症

高LDLコレステロール血症	LDL≧140㎎/dl
低HDLコレステロール血症	HDL＜40㎎/dl
高TG血症	TG≧150㎎/dl

・蛋白質および核酸代謝異常
・痛風
　・尿酸血症が関節に沈着し、激痛をきたす
　・男性に多い
　・第一中足趾関節に好発
　・治療：前兆期…コルヒチン（好中球遊走阻止）
　　　　　発作時…NSAIDs（第一選択）、副腎皮質ステロイド
　　　　　非発作時：アロプリノール（尿酸合成↓）、プロベネシド（尿酸排泄↑）

・ビタミン欠乏と過剰
　・ビタミン過剰症は脂溶性ビタミン（A,D,E,K）に存在する

ビタミン欠乏症

ビタミンA	夜盲症
ビタミンB1	脚気（末梢神経障害＋高拍出性心不全） Wernicke-Korsakoff症候群
ビタミンB2	口角炎
ビタミンB3（ナイアシン）	ペラグラ（皮膚炎、精神症状、下痢）
ビタミンB6	皮膚炎、口内炎、末梢神経障害
ビタミンB9（葉酸）	巨赤芽球系貧血、二分脊椎
ビタミンB12	巨赤芽球性貧血、亜急性脊髄連合変性症
ビタミンC	壊血病、骨粗鬆症
ビタミンD	くる病、骨粗鬆症
ビタミンE	溶血性貧血
ビタミンK	出血傾向、骨粗鬆症
亜鉛	味覚異常