CBT 勉強日誌＃２５

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2020年4月12日、13日

MEC　e-school講座
内科　１６
内科　１７
内科　１８
勉強時間：310分（100分、110分、100分）

講義の内容

CBT対策講義の内容をまとめていきます。

勉強内容

CBT対策講義の今回の内容一覧

メインテーマは「腎・尿路系」

機能と構造
診断と検査
アシドーシス・アルカローシス
腎不全
糸球体腎炎
RAA系
腎炎
腎癌、膀胱癌
その他尿路系疾患

てった

腎臓・尿路系の疾患は様々な種類があって、それぞれ特徴的な所見があるので、他の系に比べてもややこしく感じました…。

覚えるべき内容

・機能と構造
　・血漿中と細胞内の電解質基準値
　・血漿浸透圧の式
　　→π＝Na×2×BUN/2.8×BS/18
　・物質Aのクリアランス式
　　→C(A)＝（尿中の物質A濃度/血中の物質A濃度）×尿量
　　クリアランス値が大きいほど排泄されやすい
・糸球体における濾過
　・原尿量(約170ℓ/日)→実際の尿量(1～2ℓ/日)
　　→９９％は再吸収される
・電解質
　・Na異常→意識障害
　・高K→心電図テント状T波→VF（心室細動）→死
　・低K→脱力、多飲多尿
　・高Ca→QT短縮、多飲多尿
　・低Ca→QT延長、テタニー、腹痛

高K患者を見たら・・・

最悪の場合心室細動を起こして亡くなってしまう可能性がある→早急な対処
１．心電図チェック（テント状T波確認）
２．グルコン酸Ca投入（心筋保護）
３．Kの補正
　（イオン交換樹脂、グルコース・インスリン療法、生理食塩水＋フロセミドなど）

・診断と検査
・画像診断
　・超音波検査…無侵襲、多くの情報
　・尿路造影（ヨード造影剤）
　　・静脈性尿路造影（ヨードアレルギー、高度腎機能障害者には禁忌）
　　・逆行性尿路造影（カテーテルを尿道から入れて、造影剤を直接流す）
　・レノグラフィ
　　・99mTc-DTPAを注射→腎に集積→糸球体に分布→尿から排泄
　・糸球体濾過量（GFR）＝クレアチニンクリアランスに一致
　　→クレアチニンが下の二つの条件を満たしているため
　　・糸球体を自由に通過
　　・尿細管において再吸収も分泌もされない

GFRはクレアチニンクリアランスに等しい

原尿量（GFR）＝（尿中クレアチニン濃度/原尿中クレアチニン濃度）×尿量
この時上の条件より、原尿中クレアチニン濃度は血中クレアチニン濃度と一致する。

・アシドーシス、アルカローシス
　・正常値…pH：7.35、HCO₃⁻：24、CO₂：40
　・HCO₃⁻の変化によるものを代謝性、CO₂の変化によるものを呼吸性という
・アニオンギャップ（AG）…正常値：１２
　・AG＝Na⁺－（Cl⁻＋HCO₃⁻）
　・AGが開大する代謝性アシドーシスは3つだけ
　　・ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、尿毒症性アシドーシス
　・アシドーシスは高Kを合併しやすい
　　（例外：下痢、尿細管性アシドーシス）
　・アルカローシスは低Kを合併しやすい

・腎不全
・急性腎不全（ARF）
　・乏尿、腎腫大
　・腎前性（腎血流の低下）
　　→補液
　・腎性（糸球体と尿細管の障害）
　　→原疾患の治療、利尿
　・腎後性（尿路閉塞による水腎症）
　　→尿路の確保
・慢性腎不全（CKD）
　・腎萎縮
　・正球性貧血（必発）
　・尿量は初期に増加、進行すると減少
　・Ca↓、P↑
　・腎性骨異栄養症を合併
　→食事療法、投薬

・糸球体腎炎
・急性糸球体腎炎（PSAGN）
　・溶連菌感染→抗原抗体複合体が腎に沈着
　・富核、管内増殖性糸球体腎炎
・慢性糸球体腎炎（IgA腎症）
　・IgAのメサンギウム領域の沈着
　・慢性扁桃炎の合併が多い
　・予後因子…尿蛋白量、eGFR

・ネフローゼ症候群…一日蛋白尿(3.5g/日以上)＆血中アルブミン(3.0g/dl以下)
　・高度な浮腫→代償性肝合成能亢進→高Chol血症、ChE↑、血栓傾向
　・微小変化群（MC）
　　・小児、若年者
　　・蛋白尿のみ
　・アミロイド腎症
　　・高齢者
　　・蛋白尿のみ
　　・Congo-red染色
　・膜性腎症（MN）
　・膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）
・腎血管性高血圧症
　・腎動脈狭窄→腎血流↓→RAA系↑→高血圧
　・聴診…上腹部連続性血管雑音
　・超音波…患側腎の萎縮
　・CT、MRA…腎動脈狭窄
　・レノグラム…患側の血流低下

・尿細管性アシドーシス…尿細管におけるHCO₃⁻再吸収障害
　→続発性RAA亢進による、低Kを合併するアシドーシス
　・Ⅰ型（遠位尿細管障害）…Sjogren Synd.
　　・著名な低K血症
　　・腎周囲石灰化
　・Ⅱ型（近位尿細管障害）…Fanconi Synd.
　　・軽度の低K血症
・腎盂腎炎…細菌感染による炎症
・糖尿病性腎症…糖尿病→血管障害
　・蛋白尿、Kimmelstiel-Wilson結節
　・第1選択薬…ARB、ACE-I

糖尿病性腎症

ー	初期	末期
尿所見	微量Alb尿	大量の蛋白尿（ネフローゼ）
GFR	上昇（無症状）	低下（腎不全）

・多発性嚢胞腎
　・成人型多発性嚢胞腎…常染色体優性遺伝
・膀胱尿管逆流
　・繰り返す尿路感染
　・排尿時膀胱尿道造影

・腎細胞癌（RCC）
　・尿細管上皮から発生する腺癌
　・VHL遺伝子異常
　・古典的3徴（血尿、側腹部腫瘤、腰背部痛）
　・腎血管造影→hypervascular
　・生検は禁忌
・膀胱癌
　・膀胱上皮から発生する移行上皮癌
　・喫煙、塗料がリスク
　・筋層非浸潤癌→経尿道的切除＋抗がん剤orBCG
　・筋層浸潤癌→膀胱全摘除
　・転移性→化学療法

・尿路結石
　・長期臥床などがリスク（糖尿病はリスクではない）
・膀胱炎
　・大腸菌感染
　・女性に多い
　・3徴（血尿、排尿時痛、尿意切迫感）…発熱は認めない
・前立腺炎
　・前立腺腫大
・尿道炎
　・尿道における炎症

尿道炎

ー	淋菌	クラミジア
原因	Neisseria gonorrhoeae	Chlamydia trachomatis
症状	強い症状	弱い症状
｜	排尿時痛	腹部違和感
｜	膿性分泌物	漿液性分泌物
検査	培養	PCR法
治療	セフェム系	マクロライド、ニューキノロン、テトラサイクリン