CBT 勉強日誌#24

消化器系CBT 勉強日誌

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2020年4月9日、10日、11日

MEC e-school講座
内科 12(一部)
内科 14
内科 15(前半)
勉強時間:235分(25分、140分、70分)

てった
てった

消化器系は肝胆膵領域とそれ以外について分けて記録します。
こちらは肝胆膵領域についてです!

講義の内容

勉強内容

CBT対策講義の今回の内容一覧

メインテーマは「消化器(肝胆膵領域)

  • 肝臓の構造と機能
  • 胆汁、膵液の作用
  • 胆道疾患
  • 肝臓疾患
  • 膵臓疾患
てった
てった

さあ、それぞれについてちょっとこまごまと見直していきます!
大事なところだけ抜き出していきますね!

覚えるべき内容

・肝臓の構造と機能
 ・解剖については各自教科書参照(葉、区域、肝小葉など)
 ・合成(タンパク質、コレステロール、胆汁酸)
 ・分解(薬物、アルコール、アンモニア、エストロゲン)
 ・その他(グルクロン酸抱合、VitDの活性化、糖代謝)
・胆汁=胆汁酸、直接ビリルビン、コレステロール
 ・脂肪を乳化する(消化吸収を助ける)
 ・コレシストキニンで収縮し、胆汁分泌
・膵液=様々な消化酵素+重炭酸イオン
 ・腺房細胞…アミラーゼ、リパーゼ、キモトリプシン、エラスターゼ
 ・腺房中心細胞…重炭酸イオン

胆道疾患
・胆石
 ・脂肪食後に疼痛発作
 ・胆嚢炎
 ・コレステロール成分とビリルビン成分が混成
 ・治療薬…発作時は抗コリン薬、NSAIDs
 ・コレステロール結石や小さいもの
  →ウルソデオキシコール酸、体外衝撃波結石破砕術(ESWL)
・胆嚢炎、胆管炎
 ・胆汁うっ滞→腸内細菌繁殖
 ・症状…Charcot3徴、Reynolds5徴
 ・Murphy徴候…右季肋部圧迫のまま呼吸すると痛みで呼吸が止まる
 ・治療…まずは補液、抗菌薬
  →胆嚢炎:腹腔鏡下胆のう摘出術→ダメならドレナージ(PTGBD)して胆摘
  →胆管炎:内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)
       内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)
       内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)
・胆嚢癌、胆管癌
 ・膵胆管合流異常症のリスク
 ・胆管癌→原発性硬化性胆管炎(PSC)のリスク
 ・基本は外科的切除
 ・三管合流部より下流での閉塞→Courvoisier徴候

肝臓疾患
・ウイルス性肝炎(A,B,C)
 ・B型はDNAウイルス、A,CはRNAウイルス
 ・急性肝炎を起こすのはA,B(Bは劇症化の可能性あり)
 ・慢性肝炎を起こすのはB,C(主にはC型)
 ・ワクチンがあるのはA,B
 ・治療:A…対症療法、B…ラミブジン、エンテカビル、C…リバビリン
・B型肝炎
 ・HBs抗原の有無でB型肝炎かどうかを判断
・C型肝炎
 ・HCV抗体によるスクリーニング
 ・スクリーニング陽性→HCV-RNA検査
・急性肝炎
 ・全身倦怠感、発熱
 ・肝腫大
 ・採血:AST↑、ALT↑、Bil↑
 ・対症療法で自然軽快
 ・幹細胞が壊れすぎると急性肝不全に移行
・急性肝不全
 ・昏睡型(脳症Ⅱ度異常)=劇症肝炎
  ・急性型/亜急性型(亜急性型の方が危険)
 ・非昏睡型(脳症Ⅰ度以下)
 ・肝委縮(幹細胞破壊により)
 ・採血:PT↑、ChE↓、Chol↓、NH3↑、血糖↓
 ・治療:血漿交換療法、マンニトールで脳浮腫予防→ダメなら肝移植

てった
てった

肝性脳症Ⅱ度の基準としては、見当識障害、計算・書字障害、羽ばたき振戦があります。

・慢性肝炎
 ・年単位で継続すると線維化進行→肝硬変のリスク
 ・炎症は門脈域から起こり、架橋状に線維化進行
  →偽小葉形成
・肝硬変
 ・肝、胆道系酵素上昇
 ・合成/分解能低下
 ・糖代謝障害
 ・側副血行路の発達(メデューサの頭など)
 ・Child-Pugh分類…ビリルビン、アルブミン、腹水、脳症、PT活性
 ・ICG試験
<肝性脳症>
 ・アンモニア蓄積、Fischer比の低下
 ・治療:低たんぱく食、下剤、非吸収性抗菌薬
<原発性アルドステロン症>
 ・アルブミンの低下→浮腫、腹水
 ・血管内脱水→RAA系↑→高血圧

Fischer比
Fischer比=BCAA(分岐鎖アミノ酸)/AAA(芳香族アミノ酸)
肝臓はBCAAとAAAどちらも必要とするが、筋肉はBCAAのみ利用
肝硬変により肝臓が弱ると、AAAを消費する存在がなくなり、Fischer比が低下する。

・肝細胞癌
 ・背景に肝硬変
 ・早期濃染、後期は黒くなる(wash out)
 ・肝障害度分類…腹水、ビリルビン、アルブミン、ICG、PT活性
 ・肝障害度Cの肝移植適応(65歳以下、3㎝3個以下、単発なら5㎝以下)
  →ダメならリザーバー動注
 ・肝障害度A,Bの治療…門脈本幹腫瘍塞栓のチェック
  →あり:A…ソラフェニブ、B…リザーバー動注
  →なし:3個以下…肝切除術、4個以上…肝動脈化学塞栓療法
・アルコール性肝障害
 ・肝腫大
 ・肝酵素上昇、γ‐GTP↑

膵臓疾患
・急性膵炎
 ・膵腫大、膵管の狭小化
 ・膵液漏出
  →タンパク分解酵素の漏出→全身の炎症→サイトカインストーム→DICなど
  →リパーゼが膵周囲脂肪分解→TG↑、Ca↓(Ca低下は重症度判定に必要)
 ・治療…絶飲食、補液、タンパク分解酵素阻害薬
・慢性膵炎
 ・膵委縮、膵管の拡張と狭窄(数珠状)、膵石
 ・内分泌、外分泌ともに低下
 ・BT-PABA試験…尿中PABA↓
 ・治療…消化酵素を補充、H2ブロッカー
・膵癌
 ・男性に多く、近年増加中
 ・膵頭部(60~70%)、膵体尾部癌(30%)
 ・黄疸で発見されやすい(膵体尾部癌は早期発見されにくく、予後不良)
 ・造影CT、MRI→hypovascular
 ・超音波で低エコー
 ・治療…基本は切除(遠隔転移などで切除不可)

てった
てった

同じ疾患でも進行度によって適切な治療は変わってきます。
与えられた情報から進行度を把握できるようになりましょう。

復習クイズ

CBT対策復習クイズ!

今回は5問!

胆嚢炎、胆管炎
胆嚢炎、胆管炎で見られる症状、Reynolds5徴をすべて答えよ
Answer
発熱、腹痛、黄疸、ショック、意識障害
特に発熱、腹痛、黄疸の3つはCharcot3徴ともいう
急性肝不全
急性肝不全の治療として、脳浮腫の予防に使われる薬剤は何か
Answer
マンニトール
へパプラスチンテスト
ヘパプラスチン試験で確認できる凝固因子は何番のものか(4つ)
Answer
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
ビタミンK依存性凝固因子である。
急性膵炎
急性膵炎で臍周囲に皮下出血がみられる徴候をなんというか
Answer
Cullen徴候
左側腹部の皮下出血の場合はGrey-Turner徴候
慢性膵炎
慢性膵炎で外分泌能の低下の中でリパーゼ活性低下による所見を一つ挙げよ
Answer
脂肪便

最後に

これからもこのような形で自分の勉強記録を更新していきますので、応援よろしくお願いします!

肝胆膵領域はそこだけ分離して表示されることって結構ありますね。
それだけ、大切ということなんですかね。

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今回はここまでです。これからもよろしくお願いします!

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